Fentanyl, Carfentanil, Fentanyl-Pflaster und U-47700: Ein wissenschaftlicher Überblick für die öffentliche Gesundheit und forensische Forschung
Vergleich von Fentanyl–Carfentanil–Fentanylpflastern und U-47700
Synthetische Opioide sind aufgrund ihrer hohen Wirkstärke und ihrer Rolle in der globalen Überdosierungskrise in den Fokus der öffentlichen Gesundheit, der forensischen Toxikologie, der Notfallmedizin und der Strafverfolgung gerückt. Zu den bekanntesten Substanzen zählen Fentanyl, Carfentanil, pharmazeutische Fentanyl-Pflaster und U-47700. Vergleich von Fentanyl-Carfentanil-Fentanylpflastern und U-47700. Während Fentanyl-Pflaster unter ärztlicher Aufsicht zugelassene medizinische Anwendungen haben, sind Carfentanil und U-47700 nicht für die routinemäßige medizinische Anwendung beim Menschen zugelassen und bergen erhebliche Gesundheitsrisiken. Forscher untersuchen diese Substanzen, um die analytische Nachweismethode zu verbessern, ihre Pharmakologie zu verstehen, neue Drogentrends zu beobachten und die Maßnahmen im Bereich der öffentlichen Gesundheit zu stärken.
Fentanyl
Fentanyl ist ein synthetisches Opioid-Analgetikum, das in der Medizin zur Behandlung starker Schmerzen eingesetzt wird, insbesondere bei Patienten mit chronischen Krebsschmerzen, postoperativen Schmerzen und während bestimmter chirurgischer Eingriffe. Es wirkt primär am µ-Opioid-Rezeptor und ist deutlich potenter als Morphin. Aufgrund seiner starken Wirkung erfordert Fentanyl eine sorgfältige Verschreibung, Abgabe und Überwachung durch medizinisches Fachpersonal. Die wissenschaftliche Forschung zu Fentanyl konzentriert sich auf Schmerztherapie, Opioidpharmakologie, Überdosierungsprävention, forensische Toxikologie, analytische Chemie und die Entwicklung sichererer Schmerztherapien. Auch Gesundheitsbehörden untersuchen Fentanyl, um die Überwachung zu verbessern und opioidbedingte Schäden zu reduzieren.
Carfentanil
Carfentanil ist ein extrem potentes synthetisches Opioid, das ursprünglich für die Veterinärmedizin, vor allem zur Immobilisierung sehr großer Tiere, entwickelt wurde. Es ist nicht für die routinemäßige Anwendung in der Humanmedizin zugelassen. In der Forensik und Toxikologie wird Carfentanil aufgrund seiner Beteiligung an Überdosierungsuntersuchungen und der damit verbundenen analytischen Herausforderungen untersucht. Forscher untersuchen die Pharmakologie, den Metabolismus, die Labornachweismethoden und die Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheit. Aufgrund seiner extremen Wirkstärke befolgen akkreditierte Labore, die Referenzmaterialien handhaben, strenge regulatorische, biologische Sicherheits- und Qualitätskontrollverfahren.
Fentanyl-Transdermalpflaster
Das Fentanyl-Transdermalpflaster ist eine zugelassene Darreichungsform, die Fentanyl über einen festgelegten Zeitraum unter ärztlicher Aufsicht durch die Haut abgibt. Es wird zur Behandlung anhaltender, starker Schmerzen bei sorgfältig ausgewählten Patienten eingesetzt und ist in vielen Ländern verschreibungspflichtig. Die Forschung zu Fentanylpflastern umfasst Studien zu transdermalen Arzneimittelverabreichungssystemen, Patientensicherheit, Pharmakokinetik, Therapietreue, Schmerzmanagement und Strategien zur Reduzierung von Medikationsfehlern. Forscher untersuchen auch geeignete Entsorgungspraktiken und Methoden zur Vermeidung versehentlicher Exposition.
U-47700
U-47700 ist ein synthetisches Opioid, das im Rahmen der pharmazeutischen Forschung untersucht, aber nie als Arzneimittel zugelassen wurde. Später tauchte es als neue psychoaktive Substanz auf dem illegalen Drogenmarkt auf, was umfangreiche Untersuchungen durch forensische Labore und Gesundheitsbehörden nach sich zog. Wissenschaftliche Untersuchungen befassen sich mit der Rezeptorpharmakologie, dem Metabolismus, dem analytischen Nachweis, der Toxikologie und der Rolle synthetischer Opioide in Drogenüberwachungsprogrammen. Die Ergebnisse dieser Studien helfen Laboren, unbekannte Substanzen zu identifizieren und unterstützen Gesundheitsbehörden bei der Reaktion auf neu auftretende synthetische Opioide.
Rolle in der wissenschaftlichen Forschung
Diese Substanzen werden in anerkannten wissenschaftlichen Einrichtungen für verschiedene Zwecke untersucht, darunter forensische Toxikologie, analytische Chemie, Pharmakologie, Überwachung der öffentlichen Gesundheit, Notfallmedizin und regulatorische Wissenschaft. Forscher entwickeln validierte Labormethoden mithilfe von Technologien wie Flüssigkeitschromatographie-Massenspektrometrie (LC-MS/MS), Gaschromatographie-Massenspektrometrie (GC-MS) und hochauflösender Massenspektrometrie (HRMS). Studien untersuchen außerdem den Metabolismus, Biomarker für die Exposition, Trends auf illegalen Drogenmärkten und Strategien zur Verbesserung der Überdosierungsprävention und der klinischen Versorgung. Diese Arbeiten werden unter strenger ethischer, rechtlicher und institutioneller Aufsicht durchgeführt.
Bedeutung für die öffentliche Gesundheit
Synthetische Opioide bleiben ein wichtiges Gebiet der internationalen Forschung, da sie erhebliche Herausforderungen für Gesundheitssysteme, forensische Labore und Regulierungsbehörden darstellen. Kontinuierliche Forschung unterstützt die frühzeitige Erkennung neuer Substanzen, verbessert toxikologische Tests, liefert wichtige Informationen für die Drogenpolitik und trägt zu evidenzbasierten Ansätzen zur Reduzierung drogenbedingter Schäden bei. Die Zusammenarbeit von Forschern, Klinikern, Gesundheitsbehörden und Rechtsmedizinern ist unerlässlich, um das wissenschaftliche Verständnis zu erweitern und gleichzeitig die öffentliche Gesundheit zu schützen.
Synthetische Opioide sind aufgrund ihrer Auswirkungen auf die Gesundheitssysteme und ihrer Rolle in der globalen Überdosierungskrise zu einem wichtigen Thema in Medizin, Forensik und öffentlicher Gesundheit geworden. Zu den bekanntesten Substanzen zählen Fentanyl, Carfentanil, pharmazeutische Fentanyl-Pflaster und U-47700.
Obwohl diese Substanzen zur Gruppe der Opioide gehören, unterscheiden sie sich erheblich in ihrem Verwendungszweck, ihrem rechtlichen Status und ihrer Bedeutung für die Forschung. Das Verständnis dieser Unterschiede ist für Angehörige der Gesundheitsberufe, Forensiker, Toxikologen, Aufsichtsbehörden und Forscher unerlässlich.
Fentanyl ist ein zugelassenes verschreibungspflichtiges Medikament, das unter strenger ärztlicher Aufsicht zur Behandlung starker Schmerzen bei sorgfältig ausgewählten Patienten eingesetzt wird. Es wird in Krankenhäusern zur Anästhesie und Schmerztherapie verwendet und kann auch bei chronischen Schmerzen verschrieben werden, wenn andere Behandlungen nicht infrage kommen. Da Fentanyl hochpotent ist, befolgen Angehörige der Gesundheitsberufe strenge Verschreibungs-, Überwachungs- und Lagerungsvorschriften, um das Risiko einer versehentlichen Exposition, eines Missbrauchs und einer Überdosierung zu minimieren.
Fentanyl-Pflaster sind ein reguliertes Arzneimittel, das Fentanyl über einen längeren Zeitraum durch die Haut abgibt. Sie dienen der kontinuierlichen Schmerzlinderung bei Patienten mit chronischen, starken Schmerzen. Forscher untersuchen diese Pflaster, um die Wirkstoffabgabe, die Patientensicherheit, die Therapietreue und die Verschreibungspraxis zu verbessern. Ihre Anwendung ist auf bestimmte medizinische Situationen beschränkt und erfordert eine kontinuierliche ärztliche Überwachung.
Carfentanil unterscheidet sich wesentlich von Fentanyl. Es wurde für die Veterinärmedizin, insbesondere für sehr große Tiere, entwickelt und ist nicht für die routinemäßige Behandlung von Menschen zugelassen. Aufgrund seiner extremen Wirkstärke und der Verbindung mit tödlichen Vergiftungen auf dem illegalen Drogenmarkt steht es im Fokus der forensischen Toxikologie, der Notfallmedizin und der Forschung im Bereich der öffentlichen Gesundheit. Wissenschaftliche Untersuchungen befassen sich mit analytischen Nachweismethoden, dem Metabolismus und Strategien zur Verbesserung der Laboridentifizierung und der Überwachung von Überdosierungen.
U-47700 ist ein synthetisches Opioid, das im Rahmen der pharmazeutischen Forschung untersucht, aber nie als Arzneimittel zugelassen wurde. Später tauchte es als neuartige psychoaktive Substanz auf dem illegalen Drogenmarkt auf und veranlasste forensische Labore und Gesundheitsbehörden zu Untersuchungen. Die Studien konzentrieren sich auf die Identifizierung der Substanz in biologischen Proben, das Verständnis ihrer Pharmakologie und ihres Metabolismus sowie die Verbesserung der Reaktionen auf neu auftretende synthetische Opioide.
Aus wissenschaftlicher Sicht erfordern alle vier Substanzen eine sorgfältige Handhabung in akkreditierten Laboren und werden primär zur Verbesserung der öffentlichen Gesundheit, forensischer Untersuchungen, Toxikologie und analytischen Chemie erforscht. Forscher entwickeln kontinuierlich präzisere Labormethoden, verstärken die Überwachung neu auftretender Drogengefahren und unterstützen medizinisches Fachpersonal bei der Reaktion auf opioidbedingte Notfälle. Internationale Organisationen und Aufsichtsbehörden überwachen diese Substanzen ebenfalls, um politische Entscheidungen zu treffen, die Patientensicherheit zu verbessern und drogenbedingte Schäden zu reduzieren.
Die fortgesetzte Erforschung synthetischer Opioide trägt zu Fortschritten in der Forensik, der klinischen Toxikologie, der Notfallmedizin und der pharmazeutischen Forschung bei. Durch die Verbesserung von Nachweistechnologien, die Erweiterung des wissenschaftlichen Wissens und die Stärkung der regulatorischen Aufsicht helfen Forscher Gesundheitssystemen und Gesundheitsbehörden, diese Substanzen besser zu verstehen und die Bevölkerung vor ihren schädlichen Auswirkungen zu schützen.
Referenzen
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Todesfälle im Zusammenhang mit Fentanyl, Fentanyl-Analoga und U-47700 – 10 Bundesstaaten, Juli–Dezember 2016
Wöchentlich / 3. November 2017 / 66(43);1197–1202
Dieser Bericht wurde am 27. Oktober 2017 als MMWR- Vorabveröffentlichung online gestellt.
Julie K. O’Donnell, PhD 1 ; John Halpin, MD 1 ; Christine L. Mattson, PhD 1 ; Bruce A. Goldberger, PhD 2 ; R. Matthew Gladden, PhD 1 ( Autorenangaben anzeigen )Empfohlene Zitierweise anzeigen
Zusammenfassung
Was ist zu diesem Thema bereits bekannt?
Der starke Anstieg der Todesfälle durch Opioidüberdosen seit 2013 lässt sich teilweise durch das Auftauchen von illegal hergestelltem Fentanyl auf dem Heroinmarkt erklären. Auch Ausbrüche im Zusammenhang mit Fentanyl-Analoga sind aufgetreten. Ein Fentanyl-Analogon, Carfentanil, ist schätzungsweise 10.000-mal stärker als Morphin. Fentanyl-Analoga werden nicht routinemäßig nachgewiesen, da spezielle toxikologische Tests erforderlich sind.
Was trägt dieser Bericht zusätzlich bei?
Dies ist der erste Bericht, der anhand toxikologischer und todesortbezogener Beweise aus mehreren Bundesstaaten Todesfälle durch Opioidüberdosierung charakterisiert. Fentanyl war an über 50 % der Todesfälle durch Opioidüberdosierung beteiligt, und über 50 % der Todesfälle, bei denen Fentanyl und Fentanylanaloga nachgewiesen wurden, wiesen auch Spuren anderer illegaler Drogen auf. Bei etwa 700 Todesfällen wurden Fentanylanaloga nachgewiesen, am häufigsten Carfentanil, Furanylfentanyl und Acetylfentanyl.
Welche Auswirkungen hat dies auf die Praxis im Bereich der öffentlichen Gesundheit?
Die zunehmende Mischung oder der gleichzeitige Konsum von Fentanyl, Heroin, Kokain und Fentanylanaloga kann das Risiko einer Überdosis erhöhen, da Konsumenten Drogenprodukten ausgesetzt sind, deren Wirkstärke stark variiert und die auch extrem potente Substanzen umfassen. Die Überwachung von Opioidüberdosen muss ausgeweitet werden, um dem sich rasch verändernden illegalen Opioidmarkt gerecht zu werden. Im Herbst 2017 förderte die CDC 33 Bundesstaaten und Territorien, um die forensisch-toxikologischen Untersuchungen auszuweiten. Es bedarf verstärkter evidenzbasierter Maßnahmen für Personen mit hohem Risiko für den Konsum illegaler Opioide, darunter ein verbesserter Zugang zu medikamentengestützter Behandlung und eine bessere Verfügbarkeit von Naloxon, sowie innovativer Interventionen.Artikelmetriken
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Tabellen
Tabelle 2Verwandte Materialien
Vorläufigen Schätzungen zufolge starben 2016 in den USA mehr als 60.000 Menschen an Drogenüberdosen. Dieser Anstieg ist teilweise auf eine Verfünffachung der Todesfälle durch Überdosen synthetischer Opioide (ohne Methadon) zurückzuführen, von 3.105 im Jahr 2013 auf etwa 20.000 im Jahr 2016 ( 1 , 2 ). Hauptverantwortlich für diesen rasanten Anstieg ist illegal hergestelltes Fentanyl, ein synthetisches Opioid, das 50- bis 100-mal stärker als Morphin wirkt ( 3 , 4 ). Darüber hinaus werden Fentanyl-Analoga wie Acetylfentanyl, Furanylfentanyl und Carfentanil zunehmend bei Todesfällen durch Überdosen ( 5 , 6 ) und im illegalen Opioidhandel nachgewiesen ( 7 ). Carfentanil ist schätzungsweise 10.000-mal stärker als Morphin ( 8 ). Schätzungen zur Wirkstärke von Acetylfentanyl und Furanylfentanyl variieren, deuten aber darauf hin, dass sie weniger potent als Fentanyl sind ( 9 ). Schätzungen der relativen Wirkstärke sind mit Unsicherheiten behaftet, da die Wirkstärke illegaler Fentanyl-Analoga beim Menschen nicht untersucht wurde. Dieser Bericht beschreibt Todesfälle durch Opioidüberdosen im Zeitraum Juli bis Dezember 2016, bei denen in zehn Bundesstaaten, die am ESOOS-Programm (Enhanced State Opioid Overdose Surveillance) der CDC teilnehmen, Fentanyl, Fentanyl-Analoga oder U-47700, ein illegales synthetisches Opioid, nachgewiesen wurde.* Fentanyl-Analoga ähneln Fentanyl in ihrer chemischen Struktur, werden aber aufgrund der erforderlichen speziellen toxikologischen Tests nicht routinemäßig nachgewiesen. In sieben von zehn Bundesstaaten wurde Fentanyl bei mindestens der Hälfte der Todesfälle durch Opioidüberdosen nachgewiesen, und bei 57 % der Todesfälle im Zusammenhang mit Fentanyl wurden auch andere illegale Drogen wie Heroin nachgewiesen. In vier Bundesstaaten wurden Fentanyl-Analoga in über 10 % der Todesfälle durch Opioidüberdosen nachgewiesen, wobei Carfentanil, Furanylfentanyl und Acetylfentanyl am häufigsten identifiziert wurden. Eine erweiterte Überwachung von Opioidüberdosen, einschließlich Tests auf Fentanyl und Fentanyl-Analoga, trägt dazu bei, den sich rasch verändernden illegalen Opioidmarkt zu verfolgen und innovative Maßnahmen zur Reduzierung von Todesfällen durch Opioidüberdosen zu entwickeln.
Die zehn Bundesstaaten , die Daten zu unbeabsichtigten und ungeklärten Todesfällen durch Opioidüberdosierung erhoben haben, extrahierten Informationen aus vorläufigen Sterbeurkunden und Berichten von Gerichtsmedizinern/Leichenbeschauern. Dabei wurden standardisierte Variablendefinitionen verwendet. Die Daten wurden in das staatliche Meldesystem für unbeabsichtigte Drogenüberdosierungen (SUDORS) eingegeben, eine Komponente von ESOOS zur Erfassung tödlicher Opioidüberdosierungen. Für jeden Todesfall wurden verfügbare Daten zu demografischen Merkmalen, den Umständen der Überdosierung (ermittelt im Rahmen der Untersuchungen am Todesort, z. B. Hinweise auf Drogenkonsum) und den Ergebnissen forensisch-toxikologischer Untersuchungen in SUDORS erfasst. Beschrieben werden die Todesfälle durch Opioidüberdosierung in den zehn Bundesstaaten im Zeitraum Juli bis Dezember 2016 mit positiven Testergebnissen für Fentanyl, Fentanylanaloga und U-47700. Wichtige demografische Faktoren und die Umstände der Überdosierung werden nach Substanz aufgeschlüsselt. Die vollständigen toxikologischen Befunde der Verstorbenen, einschließlich des Vorhandenseins von Heroin, Kokain und Methamphetamin, wurden ausgewertet. Da die Beteiligung von Heroin an Todesfällen durch Überdosierung schwer von der Beteiligung von verschreibungspflichtigem Morphin zu unterscheiden ist, wurden Todesfälle, bei denen Heroin toxikologisch bestätigt wurde, mit Todesfällen zusammengefasst, bei denen Heroin aufgrund des Nachweises von Morphin und Hinweisen am Tatort auf Heroinkonsum vermutet wurde. ¶ Die Nutzung von Berichten der Gerichtsmediziner, die zuvor bundesweit nicht verfügbar waren, ermöglicht einzigartige Einblicke in spezifische Substanzen und Umstände im Zusammenhang mit Überdosierungen und kann somit Interventionsmaßnahmen unterstützen.
Fentanyl wurde in 56,3 % der 5.152 Todesfälle durch Opioidüberdosen in den 10 Bundesstaaten im Zeitraum Juli bis Dezember 2016 nachgewiesen.(Abbildung ). Bei den 2.903 Todesfällen mit positivem Fentanylnachweis wurde Fentanyl in fast allen Fällen (97,1 %) vom Gerichtsmediziner als Todesursache festgestellt. Die nordöstlichen Bundesstaaten (Maine, Massachusetts, New Hampshire und Rhode Island) sowie Missouri** verzeichneten die höchsten Anteile an Todesfällen durch Opioidüberdosierung mit Fentanylbeteiligung (ca. 60–90 %), gefolgt von den Bundesstaaten des Mittleren Westens und des Südens (Ohio, West Virginia und Wisconsin), wo bei ca. 30–55 % der Verstorbenen Fentanyl nachgewiesen wurde. New Mexico und Oklahoma wiesen den niedrigsten Anteil an Todesfällen mit Fentanylbeteiligung auf (ca. 15–25 %). Im Gegensatz dazu verteilten sich die Staaten, in denen Fentanyl-Analoga in mehr als 10 % der Todesfälle durch Opioidüberdosen nachgewiesen wurden, über den Nordosten (Maine, 28,6 %, New Hampshire, 12,2 %), den Mittleren Westen (Ohio, 26,0 %) und den Süden (West Virginia, 20,1 %) (Abbildung) (Tabelle 1 ).
Fentanyl-Analoga wurden in 720 (14,0 %) der Todesfälle durch Opioidüberdosierung nachgewiesen, wobei Carfentanil (389 Todesfälle, 7,6 %), Furanylfentanyl (182, 3,5 %) und Acetylfentanyl (147, 2,9 %) am häufigsten vorkamen (Tabelle 1). Fentanyl-Analoga trugen bei 535 der 573 (93,4 %) Verstorbenen zum Tod bei. Die Todesursache war bei 147 Todesfällen durch Fentanyl-Analoga nicht bekannt. †† Fünf oder mehr Todesfälle im Zusammenhang mit Carfentanil ereigneten sich in zwei Bundesstaaten (Ohio und West Virginia), mit Furanylfentanyl in fünf Bundesstaaten (Maine, Massachusetts, Ohio, West Virginia und Wisconsin) und mit Acetylfentanyl in sieben Bundesstaaten (Maine, Massachusetts, New Hampshire, New Mexico, Ohio, West Virginia und Wisconsin). U-47700 war in 0,8 % der Todesfälle nachweisbar und wurde nur in Ohio, West Virginia und Wisconsin in fünf oder mehr Todesfällen gefunden (Tabelle 1). Die demografischen Merkmale der Verstorbenen waren bei Todesfällen durch Überdosierung von Fentanyl-Analoga und Fentanyl ähnlich (Tabelle 2 ). Die meisten waren männlich (71,7 % Fentanyl und 72,2 % Fentanyl-Analoga), nicht-hispanische Weiße (81,3 % Fentanyl und 83,6 % Fentanyl-Analoga) und im Alter von 25–44 Jahren (58,4 % Fentanyl und 60,0 % Fentanyl-Analoga) (Tabelle 2).
Andere illegale Drogen traten in 57,0 % bzw. 51,3 % der Todesfälle im Zusammenhang mit Fentanyl bzw. Fentanylanaloga gleichzeitig auf. Kokain und bestätigtes oder vermutetes Heroin wurden in einem erheblichen Prozentsatz der Todesfälle nachgewiesen (Tabelle 2). Fast die Hälfte (45,8 %) der Todesfälle im Zusammenhang mit Fentanylanaloga wiesen zwei oder mehr Analoga oder Fentanyl oder beides auf. Konkret wurden in 30,9 %, 51,1 % bzw. 97,3 % der Todesfälle im Zusammenhang mit Carfentanil, Furanylfentanyl bzw. Acetylfentanyl Fentanyl oder weitere Fentanylanaloga nachgewiesen. Forensische Untersuchungen ergaben Hinweise auf intravenösen Drogenkonsum in 46,8 % bzw. 42,1 % der Todesfälle durch Überdosierung von Fentanyl bzw. Fentanylanaloga. Bei etwa jedem fünften Todesfall im Zusammenhang mit Fentanyl und Fentanylanaloga gab es keine Hinweise auf intravenösen Drogenkonsum, jedoch Hinweise auf andere Applikationswege. Am häufigsten waren Schnupfen (52,4 % Fentanyl und 68,8 % Fentanylanaloga) und orale Einnahme (38,2 % Fentanyl und 29,7 % Fentanylanaloga). Transdermale Applikation wurde, wenn auch selten, bei Todesfällen im Zusammenhang mit Fentanyl festgestellt (1,2 %), was wahrscheinlich auf pharmazeutisches Fentanyl hindeutet (Tabelle 2). Bei mehr als einem Drittel der Todesfälle ließ sich der Applikationsweg nicht bestimmen.
Diskussion
Diese Analyse von Todesfällen durch Opioidüberdosen in zehn am ESOOS-Programm teilnehmenden Bundesstaaten ergab, dass illegal hergestelltes Fentanyl ein Schlüsselfaktor für Todesfälle durch Opioidüberdosen ist und dass Fentanyl-Analoga zunehmend zu einem komplexen illegalen Opioidmarkt mit erheblichen Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheit beitragen. Frühere Berichte wiesen darauf hin, dass der Konsum von illegal hergestelltem Fentanyl, gemischt mit Heroin – mit und ohne Wissen der Konsumenten – viele Fentanylüberdosen verursacht, insbesondere östlich des Mississippi ( 3 , 4 ). Im Einklang mit diesen Ergebnissen wurde in mindestens der Hälfte der Todesfälle durch Opioidüberdosen in sechs der sieben teilnehmenden Bundesstaaten östlich des Mississippi Fentanyl nachgewiesen. Mehr als die Hälfte der Todesfälle durch Überdosen im Zusammenhang mit Fentanyl und Fentanyl-Analoga wiesen bestätigtes oder vermutetes Heroin (die am häufigsten nachgewiesene illegale Substanz), Kokain oder Methamphetamin auf. Dies bestätigt die Ergebnisse anderer Studien, die darauf hinweisen, dass Fentanyl und Fentanylanaloga häufig zusammen mit Heroin oder Kokain konsumiert oder mit diesen vermischt werden ( 3 , 4 ). Allerdings wiesen fast die Hälfte der Todesfälle durch Überdosierung von Fentanyl und Fentanylanaloga keine positiven Testergebnisse für andere illegale Opioide auf, was darauf hindeutet, dass Fentanyl und Fentanylanaloga sich möglicherweise zu eigenständigen illegalen Substanzen entwickeln.
Fentanyl und Fentanyl-Analoga sind hochpotente und schnell wirkende synthetische Substanzen, die rasch zu Bewusstlosigkeit und Tod führen können und daher eine sofortige Behandlung mit hohen Dosen Naloxon erfordern ( 5 ). Aufgrund der Potenz von Fentanyl und Fentanyl-Analoga sowie des schnellen Wirkungseintritts wurde festgestellt, dass diese Substanzen bei fast allen tödlichen Opioid-Überdosen, bei denen sie nachgewiesen wurden, eine ursächliche Rolle spielen. Die Injektion, die am häufigsten berichtete Verabreichungsart bei tödlichen Überdosen, verschärft diese Risiken aufgrund der schnellen Resorption und hohen Bioverfügbarkeit. Die hohe Potenz von Fentanyl und Fentanyl-Analoga kann jedoch auch bei anderen Verabreichungsarten zu einer Überdosierung führen. Bei fast jedem fünften Todesfall im Zusammenhang mit Fentanyl und Fentanyl-Analoga fanden sich Hinweise auf Schnupfen, orale Einnahme oder Rauchen, jedoch keine Hinweise auf Injektion. Mehrere Überdosierungsfälle und Meldungen von Drogenprodukten an die Strafverfolgungsbehörden im ganzen Land haben über gefälschte verschreibungspflichtige Pillen berichtet, die mit Fentanyl und Fentanyl-Analoga versetzt waren ( 10 ).
Mit wenigen Ausnahmen werden Fentanyl-Analoga illegal hergestellt, da sie keine legitime medizinische Anwendung beim Menschen haben. Der Nachweis von Fentanyl-Analoga in über 10 % der Opioid-Überdosen in vier Bundesstaaten nährt die Besorgnis, dass Fentanyl-Analoga in mehreren Bundesstaaten Teil des illegalen Opioidmarktes geworden sind. Die am häufigsten nachgewiesenen Fentanyl-Analoga waren Carfentanil, Furanylfentanyl und Acetylfentanyl. Carfentanil, das zur Sedierung von Großtieren bestimmt ist, ist deutlich potenter als Fentanyl, während Furanylfentanyl und Acetylfentanyl weniger potent sind ( 9 ). Carfentanil trug in Ohio zu etwa 350 Todesfällen durch Überdosierung bei, wurde aber nur in einem weiteren Bundesstaat (West Virginia) nachgewiesen. Aufgrund seiner extremen Potenz könnte selbst eine geringe Verbreitung von Carfentanil die Zahl der tödlichen Überdosen deutlich erhöhen. Aktuelle Daten deuten darauf hin, dass Todesfälle durch Carfentanil auch in anderen Bundesstaaten auftreten, darunter Kentucky, wo im zweiten Halbjahr 2016 zehn Todesfälle durch Carfentanil-Überdosierung gemeldet wurden (Kentucky Department of Public Health, unveröffentlichte Daten, 2017), und New Hampshire, wo 2017 ebenfalls zehn Todesfälle verzeichnet wurden. ¶¶ Bei 46 Prozent der im SUDORS-Register erfassten Todesfälle durch Opioidüberdosierung mit Beteiligung von Fentanyl-Analoga wurde Fentanyl oder ein weiteres Fentanyl-Analogon nachgewiesen, wobei die Werte zwischen 31 % für Carfentanil und 97 % für Acetylfentanyl lagen. Die zunehmende Kombination oder der gleichzeitige Konsum von Fentanyl, Heroin, Kokain und verschiedenen Fentanyl-Analoga könnte das Risiko einer Überdosierung erhöhen, da Personen, die Opioide und andere Drogen missbrauchen, mit Drogenprodukten mit erheblich unterschiedlicher Wirkstärke in Kontakt kommen.
Die Ergebnisse dieses Berichts unterliegen mindestens fünf Einschränkungen. Erstens beschränken sie sich auf zehn Bundesstaaten und sind daher möglicherweise nicht verallgemeinerbar. Zweitens wird das Vorkommen von Fentanyl-Analoga unterschätzt, da gängige toxikologische Tests Fentanyl-Analoga nicht erfassen, einige Fentanyl-Analoga schwer nachzuweisen sind ( 9 ) und die spezialisierten Tests auf Fentanyl-Analoga je nach Bundesstaat und im Zeitverlauf variierten. Drittens muss der Verabreichungsweg von Fentanyl und Fentanyl-Analoga mit Vorsicht interpretiert werden, da die Daten keine spezifischen Drogen mit den Verabreichungswegen verknüpfen. Daher lässt sich der genaue Verabreichungsweg von Fentanyl oder Fentanyl-Analoga bei Todesfällen durch Überdosierung mit mehreren Substanzen (z. B. Heroin und Kokain) und verschiedenen Verabreichungswegen (z. B. Injektion und Schnupfen) nicht bestimmen. Viertens könnte die Zusammenfassung von Todesfällen mit toxikologisch bestätigtem Heroinkonsum mit solchen, bei denen Morphin nachgewiesen wurde und Spuren am Tatort auf Heroinkonsum hindeuten, zu einer Fehlklassifizierung einiger Todesfälle geführt haben. Schließlich konnte die Herkunft des Fentanyls nicht eindeutig ermittelt werden; allerdings gab es nur bei einem geringen Prozentsatz der Todesfälle durch Fentanyl Hinweise, die mit der Verwendung von verschreibungspflichtigem Fentanyl vereinbar waren (z. B. transdermale Anwendung im Vergleich zur Injektion).
Illegal hergestelltes Fentanyl ist mittlerweile in mehreren Bundesstaaten eine Hauptursache für Todesfälle durch Opioidüberdosen. Verschiedene Fentanyl-Analoga spielen dabei eine zunehmende Rolle, wenn nicht sogar die alleinige Ursache. Diese Erkenntnis nährt die Befürchtung, dass die Zahl der Todesfälle durch Fentanyl-Analoga-Überdosen in naher Zukunft dem rasanten Anstieg der Fentanyl-Überdosen seit 2013 folgen und zu einem Hauptfaktor für Todesfälle durch Opioidüberdosen werden könnte. Als Reaktion auf diese Besorgnis erweiterte die CDC das ESOOS-Programm 2017 auf 32 Bundesstaaten und den District of Columbia und stockte die Finanzierung für alle 33 Empfänger auf, um die forensisch-toxikologischen Untersuchungen von Todesfällen durch Opioidüberdosierung zu verbessern und die Testkapazität auf ein breiteres Spektrum von Fentanyl-Analoga zu erweitern.*** Um dem großen und wachsenden Anteil von Todesfällen durch Opioidüberdosierung im Zusammenhang mit Fentanyl und Fentanyl-Analoga entgegenzuwirken, ist eine verstärkte Umsetzung evidenzbasierter Maßnahmen erforderlich, die sich an Personen mit hohem Risiko für illegalen Opioidkonsum richten. Dazu gehören ein verbesserter Zugang zu medikamentengestützter Behandlung, eine erhöhte Verfügbarkeit von Naloxon in ausreichenden Dosen und andere innovative Interventionsprogramme für diese Gruppe.
Danksagungen
Staaten, die am staatlichen Meldesystem für unbeabsichtigte Drogenüberdosen teilnehmen, und beteiligte staatliche Behörden, darunter staatliche Gesundheitsämter, Standesämter sowie Leichenbeschauer- und Gerichtsmedizinerämter.
Interessenkonflikt
Es wurden keine Interessenkonflikte gemeldet.
Korrespondenzautorin: Julie K. O’Donnell, irh8@cdc.gov , 404-498-5005.
1 Abteilung für die Prävention unbeabsichtigter Verletzungen, Nationales Zentrum für Verletzungsprävention und -kontrolle, CDC; 2 Abteilung für Rechtsmedizin, Institut für Pathologie, Immunologie und Labormedizin, Medizinische Fakultät, Universität von Florida in Gainesville.
* Das Programm „Enhanced State Opioid Overdose Surveillance“ der CDC förderte im Haushaltsjahr 2016 zwölf Bundesstaaten im Rahmen eines wettbewerbsorientierten Antragsverfahrens. Für diesen Bericht lagen Daten für zehn dieser zwölf Bundesstaaten vor . https://www.cdc.gov/drugoverdose/foa/state-opioid-mm.html
† Maine, Massachusetts, Missouri (Daten verfügbar für 22 Landkreise), New Hampshire, New Mexico, Ohio, Oklahoma, Rhode Island, West Virginia und Wisconsin
Die Schätzungen des staatlichen Meldesystems für unbeabsichtigte Drogenüberdosen ( SUDORS ) zu opioidbedingten Todesfällen können von denen des nationalen Statistiksystems abweichen, da SUDORS vorläufige Daten aus Sterbeurkunden verwendet und zusätzliche Informationen aus Berichten von Gerichtsmedizinern und Leichenbeschauern erhebt, die innerhalb von acht Monaten nach dem Tod erstellt werden. In SUDORS wurde ein opioidbedingter Todesfall entweder durch die Auswertung des Berichts des Gerichtsmediziners/Leichenbeschauers identifiziert oder wies auf der Sterbeurkunde die ICD-10-Codes X40–44 (unbeabsichtigt) oder Y10–Y14 (ungeklärt) als zugrunde liegende Todesursache sowie die Codes T40.0, T40.1, T40.2, T40.3, T40.4 oder T40.6 als weitere Todesursachen auf. Die Daten für diesen Bericht wurden am 5. September 2017 heruntergeladen.
Ein bestätigter Herointod liegt vor, wenn bei einem Todesfall der Heroinmetabolit 6-Acetylmorphin nachgewiesen wurde. Da 6-Acetylmorphin jedoch rasch zu Morphin verstoffwechselt wird, kann ein Herointod auch nur positiv auf Morphin getestet werden, welches auch bei Todesfällen durch verschreibungspflichtiges Morphin vorkommt. Ein Verdachtsfall eines Herointodes liegt vor, wenn der Morphintest positiv ausfällt und der/die Verstorbene Heroin konsumiert hat oder Spuren am Tatort auf Drogenkonsum oder -injektion hindeuten, ohne dass Hinweise auf den Konsum verschreibungspflichtiger Medikamente oder von verschreibungspflichtigem Morphin vorliegen . https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25041514Die
Illegal hergestelltes Fentanyl lässt sich leichter mit weißem Heroinpulver, das hauptsächlich östlich des Mississippi verkauft wird, als mit schwarzem Teerheroin vermischen. Obwohl weißes Heroinpulver den Heroinmarkt im Nordosten der USA dominiert, umfasst der Heroinmarkt in Missouri sowohl weißes als auch schwarzes Teerheroin. Dies könnte teilweise den hohen Anteil an dokumentierten Fentanyl-Überdosen in diesem Bundesstaat erklären. Weitere Informationen finden Sie unter https://www.justice.gov/archive/ndic/dmas/Midwest_DMA-2011(U).pdfDie
†† Für 20,4 % der Todesfälle mit Fentanylanaloga lagen keine Daten darüber vor, ob diese zum Tod beigetragen hatten. Neu aufgetretene Fentanylanaloga wurden zunächst als Freitext erfasst (ohne Angabe, ob sie zum Tod beigetragen hatten), bis sie in die Liste der Substanzen im toxikologischen Teil von SUDORS aufgenommen wurden.
§§ Die drei Fentanyl-Analoga mit zugelassener Anwendung in der Humanmedizin sind Remifentanil, Alfentanil und Sufentanil; bei keinem der SUDORS-Todesfälle wurden diese Substanzen nachgewiesen. Carfentanil wird ausschließlich in der Großtiermedizin eingesetzt.
Weitere Informationen finden Sie unter https://www.dhhs.nh.gov/dcbcs/bdas/documents/dmi-august-2017.pdfDie
*** https://www.cdc.gov/drugoverdose/foa/state-opioid-mm.html .
Referenzen
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- Drug Enforcement Administration, Abteilung für Drogenbekämpfung. Nationales forensisches Laborinformationssystem: Jahresbericht 2016. Springfield, VA: Drug Enforcement Administration; 2017. https://www.nflis.deadiversion.usdoj.gov/DesktopModules/ReportDownloads/Reports/NFLIS2016AR.pdf
- Suzuki J, El-Haddad S. Eine Übersicht: Fentanyl und nicht-pharmazeutische Fentanyle. Drug Alcohol Depend 2017;171:107–16. CrossRef PubMed
- Schueler H. Neue synthetische Fentanyl-Analoga. Acad Forensic Pathol 2017;7:36–40. CrossRef
- Drogenbekämpfungsbehörde (DEA). Geheimdienstbericht: Gefälschte verschreibungspflichtige Tabletten mit Fentanyl: eine globale Bedrohung. Juli 2016. https://www.dea.gov/docs/Counterfeit%20Prescription%20Pills.pdf
ABBILDUNG . Prozentsatz der Todesfälle durch Opioidüberdosis, bei denen Fentanyl und Fentanylanaloga nachgewiesen wurden, nach Bundesstaat – 10 Bundesstaaten, Juli–Dezember 2016
Die obige Abbildung ist ein Balkendiagramm, das den Prozentsatz der Todesfälle durch Opioidüberdosen zeigt, bei denen in 10 Bundesstaaten im Zeitraum Juli bis Dezember 2016 ein positiver Test auf Fentanyl und Fentanylanaloga vorlag.
TABELLE 1. Anzahl und Prozentsatz der Todesfälle durch Opioidüberdosis, bei denen Fentanylanaloga und U-47700 nachgewiesen wurden – 10 Bundesstaaten, Juli–Dezember 2016
| Zustand | Gesamtzahl der Todesfälle durch Opioidüberdosen | Vorhandene Fentanyl-Analoga* Anzahl (%) | Fentanyl-Analoga | Anzahl synthetischer Opioide U-47700 (%) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Carfentanil Nr. (%) | Furanylfentanyl Nr. (%) | Acetylfentanyl Nr. (%) | Sonstige † Anzahl (%) | ||||
| Gesamt § | 5.152 | 720 (14,0) | 389 (7,6) | 182 (3,5) | 147 (2,9) | 74 (1.4) | 40 (0,8) |
| Maine | 154 | 44 (28,6) | 0 | 25 (16.2) | 17 (11.0) | 5 (3.3) | — |
| Massachusetts | 1.071 | 17 (1.6) | 0 | 10 (0,9) | — ¶ | — | — |
| New Hampshire | 131 | 16 (12.2) | 0 | — | 13 (9,9) | 0 | — |
| New Mexico | 166 | 11 (6.6) | 0 | — | 7 (4.2) | 0 | — |
| Ohio | 2.043 | 531 (26,0) | 354 (17.3) | 85 (4.2) | 91 (4,5) | 40 (2,0) | 15 (0,7) |
| West Virginia | 393 | 79 (20.1) | 35 (8,9) | 44 (11.2) | 6 (1,5) | 23 (5,9) | 7 (1,8) |
| Wisconsin | 413 | 14 (3.4) | 0 | 6 (1,5) | 5 (1.2) | — | 5 (1.2) |
| Die anderen drei Staaten** | 781 | 8 (1,0) | 0 | — | — | — | — |
* Die Gesamtzahl der Todesfälle durch einzelne Fentanylanaloga kann höher sein als die Gesamtzahl der Todesfälle mit einem beliebigen Fentanylanalogon, da bei einer Opioidüberdosis mehrere Fentanylanaloga nachgewiesen werden können.
† Beinhaltet 3-Methylfentanyl, Acrylfentanyl, Butyrylfentanyl, Para-Fluorofentanyl (oder 4-Fluorofentanyl), Para-Fluorbutyrylfentanyl (oder 4-Fluorbutyrylfentanyl) und Para-Fluorisobutyrylfentanyl (oder 4-Fluorisobutyrylfentanyl).
§ Die Daten stammen aus 10 Bundesstaaten und sind in den Gesamtzahlen enthalten; einzelne Bundesstaaten werden aufgeführt, wenn fünf oder mehr Todesfälle positiv auf ein Fentanylanalogon getestet wurden.
¶ In Massachusetts wurden fünf oder mehr Todesfälle positiv auf Acetylfentanyl getestet; diese Zahl wurde jedoch unterdrückt, um die Berechnung der Zahl für andere Bundesstaaten zu verhindern, da diese unter fünf lag.
** Missouri (22 Landkreise), Oklahoma und Rhode Island.
TABELLE 2. Demografische Merkmale und Umstände der Überdosierung bei Todesfällen durch Opioidüberdosierung mit Fentanyl, Fentanylanaloga und U-47700, nach Substanz – 10 Bundesstaaten, Juli–Dezember 2016
| Merkmal | Fentanyl (N = 2.903) | Alle Fentanyl-Analoga* (N = 720) | Fentanyl-Analoga | Synthetisches Opioid U-47700 (N = 40) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Carfentanil (N = 389) | Furanylfentanyl (N = 182) | Acetylfentanyl (N = 147) | Sonstige † (N = 74) | ||||
| NEIN. (%) | NEIN. (%) | NEIN. (%) | NEIN. (%) | NEIN. (%) | NEIN. (%) | NEIN. (%) | |
| Altersgruppe (Jahre) § | |||||||
| 15–24 | 276 (9,5) | 63 (8,8) | 31 (8,0) | — ¶ | 15 (10.2) | — | — |
| 25–34 | 926 (31,9) | 220 (30,6) | 124 (31,9) | 50 (27,5) | 46 (31,3) | 27 (36,5) | 19 (47,5) |
| 35–44 | 768 (26,5) | 212 (29,4) | 103 (26,5) | 61 (33,5) | 48 (32,7) | 22 (29,7) | 6 (15,0) |
| 45–54 | 540 (18,6) | 133 (18,5) | 73 (18,8) | 32 (17,6) | 26 (17,7) | 9 (12.2) | 6 (15,0) |
| 55–64 | 343 (11,8) | 77 (10,7) | 50 (12,9) | 18 (9,9) | — | 8 (10,8) | — |
| ≥65 | 47 (1.6) | 15 (2.1) | 8 (2.1) | — | — | — | 0 |
| Medianalter (IQR) in Jahren | 37 (29–48) | 38 (30–48) | 39 (30–49) | 38 (31–47) | 36 (30–45) | 36 (29–46) | 32 (27–43) |
| Sex | |||||||
| Männlich | 2.080 (71,7) | 520 (72,2) | 276 (71,0) | 134 (73,6) | 111 (75,5) | 49 (66,2) | 32 (80,0) |
| Weiblich | 820 (28,2) | 200 (27,8) | 113 (29,0) | 48 (26,4) | 36 (24,5) | 25 (33,8) | 8 (20,0) |
| Rasse und hispanische Herkunft | |||||||
| Weiß, nicht-hispanisch | 2.360 (81,3) | 602 (83,6) | 340 (87,4) | 148 (81,3) | 120 (81,6) | 62 (83,8) | 36 (90,0) |
| Schwarz, nicht-hispanisch | 274 (9.4) | 75 (10,4) | 42 (10,8) | 17 (9,3) | 9 (6.1) | 9 (12.2) | — |
| Andere, nicht-hispanische | 37 (1.3) | 9 (1.3) | — | — | — | — | — |
| Hispanisch | 189 (6,5) | 20 (2,8) | — | — | — | — | 0 |
| Andere Fentanyle vorhanden | |||||||
| Fentanyl oder ein anderes Fentanyl-Analogon | n / A | 330 (45,8) | 120 (30,9) | 93 (51,1) | 143 (97,3) | 46 (62,2) | 24 (60,0) |
| Fentanyl | n / A | 299 (41,5) | 105 (27,0) | 62 (34.1) | 139 (94,6) | 31 (41,9) | 16 (40,0) |
| 1 Fentanyl-Analogon vorhanden** | 263 (9.1) | 653 (90,7) | 352 (90,5) | 129 (70,9) | 129 (87,8) | 43 (58,1) | 12 (30,0) |
| ≥2 Fentanyl-Analoga vorhanden | 36 (1.2) | 67 (9,3) | 37 (9,5) | 53 (29.1) | 18 (12.2) | 31 (41,9) | 6 (15,0) |
| 4-ANPP †† | 60 (2.1) | 82 (11.4) | — | 77 (42,3) | — | 13 (17,6) | 8 (20,0) |
| Andere illegale Drogen vorhanden | |||||||
| Jegliche illegalen Drogen | 1.656 (57,0) | 369 (51,3) | 190 (48,8) | 91 (50,0) | 91 (61,9) | 42 (56,8) | 15 (37,5) |
| Verdacht auf/Bestätigter Heroinkonsum §§ | 1.132 (39,0) | 250 (34,7) | 123 (31,6) | 60 (33,0) | 75 (51,0) | 26 (35.1) | 11 (27,5) |
| Kokain | 1.011 (34,8) | 202 (28.1) | 99 (25,4) | 52 (28,6) | 43 (29,3) | 26 (35.1) | 7 (17,5) |
| Methamphetamin | 167 (5,8) | 64 (8,9) | 43 (11.1) | 12 (6.6) | 10 (6,8) | — | — |
| Hinweise auf Injektion | 1.358 (46,8) | 303 (42.1) | 151 (38,8) | 76 (41,8) | 81 (55,1) | 35 (47,3) | 19 (47,5) |
| Keine Hinweise auf Injektion, aber Hinweise auf einen anderen Verabreichungsweg ¶¶ | 532 (18.3) | 138 (19.2) | 85 (21,9) | 33 (18.1) | 19 (12,9) | 10 (13,5) | 11 (27,5) |
| Hinweise auf Schnupfen | 279 (52,4) | 95 (68,8) | 57 (67,1) | 21 (63,6) | 15 (78,9) | 9 (90,0) | 8 (72,7) |
| Hinweise auf Einnahme | 203 (38,2) | 41 (29,7) | 27 (31,8) | 8 (24.2) | 7 (36,8) | — | — |
| Hinweise auf Rauchen | 95 (17,9) | 25 (18.1) | 16 (18,8) | 7 (21.2) | — | — | — |
| Nachweis der transdermalen | 35 (6,6) | — | — | 0 | — | 0 | 0 |
| Hinweise auf sublinguale | 6 (1.1) | — | — | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Keine Hinweise auf den Weg | 1.013 (34,9) | 279 (38,8) | 153 (39,3) | 73 (40,1) | 47 (32,0) | 29 (39,2) | 10 (25,0) |
Abkürzung: n.a. = nicht zutreffend.
* Die Summe der Todesfälle durch einzelne Fentanylanaloga kann höher sein als die Gesamtzahl der Todesfälle mit einem beliebigen Fentanylanalogon, da bei einer Opioidüberdosis mehrere Fentanylanaloga nachgewiesen werden können.
† Beinhaltet 3-Methylfentanyl, Acrylfentanyl, Butyrylfentanyl, Para-Fluorofentanyl (oder 4-Fluorofentanyl), Para-Fluorbutyrylfentanyl (oder 4-Fluorbutyrylfentanyl) und Para-Fluorisobutyrylfentanyl (oder 4-Fluorisobutyrylfentanyl).
§ Weniger als fünf Personen im Alter von ≤14 Jahren starben an einer Überdosis, bei der ein Fentanylanalogon nachgewiesen wurde.
¶ Daten wurden unterdrückt, da weniger als fünf Todesfälle vorlagen oder die Berechnung anderer unterdrückter Zellen verhindert wurde.
** Bei Fentanylanaloga bedeutet dies, dass kein weiteres Analogon vorhanden war.
†† Despropionylfentanyl ist eine Fentanylverbindung, die als Marker für illegal hergestelltes Fentanyl und Fentanylanaloga dienen kann, da sie sowohl Vorstufe als auch Metabolit dieser illegalen Produkte (jedoch nicht von pharmazeutischem Fentanyl) ist. Gleichzeitig weist sie eine geringe metabolische Aktivität auf, die nicht zu einer Überdosierung beiträgt. Despropionylfentanyl ist auch unter den Namen 4-Anilino-N-phenethylpiperidin (4-ANPP) bekannt.
§§ Einschließlich Verstorbener mit positivem Test auf den Heroinmetaboliten 6-Acetylmorphin sowie Verstorbener mit positivem Morphintest, bei denen Heroinkonsum in der Vorgeschichte, Spuren von Drogenkonsum am Tatort oder Hinweise auf Injektion vorlagen und keine Hinweise auf verschreibungspflichtige Medikamente oder sonstige Hinweise auf verschreibungspflichtiges Morphin vorhanden waren.
¶¶ Prozentsatz der Todesfälle mit Hinweisen auf andere Verabreichungswege als Injektion, berechnet aus der Gesamtzahl der Todesfälle in dieser Zeile.
Empfohlene Zitierweise für diesen Artikel: O’Donnell JK, Halpin J, Mattson CL, Goldberger BA, Gladden RM. Todesfälle im Zusammenhang mit Fentanyl, Fentanyl-Analoga und U-47700 – 10 Bundesstaaten, Juli–Dezember 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2017;66:1197–1202. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6643e1Die
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